Preenchedores e os bioestimuladores de colágeno: Entendendo os materiais

Preenchedores e bioestimuladores de colágeno

Atualmente existe no mercado da Harmonização Facial uma infinidade de tratamentos e produtos, o que é maravilhoso, porém gera muita confusão na cabeça das pessoas que estão entrando nesse universo. Por isso falarei aqui sobre os produtos principais, preenchedores e bioestimuladores de colágeno, e suas indicações.

Para iniciar essa conversa, tenho que dizer que para que um tratamento seja harmônico, o profissional deve levar em consideração todas as “camadas” presentes no rosto do paciente.

É importante que a textura da pele (que é a camada mais externa) esteja adequada, que a pele esteja hidratada e que esteja com uma grande quantidade de colágeno e elastina, para conferir firmeza e elasticidade na pele (estou me aprofundando nas camadas). Também é importante observar as proporções da face do paciente, lembrando que com o passar dos anos temos perda óssea e perda de gordura em áreas específicas do rosto.

Com essa perda de volume em áreas específicas do rosto, a pele perde o suporte e desce, o que dá a sensação de derretimento no rosto.

O que queremos é um bom suporte ósseo e de gordura associado a uma pele firme.

Cada produto vai agir em uma camada específica do rosto, por isso para cada pessoa temos um planejamento específico. Vale lembrar que os resultados mais bonitos são aqueles que associamos os tratamentos, de forma a cuidar de todas as camadas do rosto.

1. Ácido Hialurônico:

O principal hidratante e volumizador

O Ácido Hialurônico é um polissacarídeo glicosaminoglicano, produto presente naturalmente no nosso organismo, entre as nossas células. São como uma matriz gelatinosa que embebem o colágeno e outras proteínas, no tecido conjuntivo.

Tem a função de hidratar, lubrificar e estabilizar esses meios extracelulares, conferindo volume, sustentação, hidratação e elasticidade. Com o passar dos anos o nosso organismo passa a diminuir sua produção. Com isso nossa pele perde a hidratação. O tecido passa também a perder a elasticidade, pela menor proteção ao colágeno.

O Ácido Hialurônico também tem receptores em células de gordura, a diminuição de sua produção no organismo também se relaciona com nossa perda de gordura na face.

Comercialmente, o Ácido Hialurônico é vendido em seringas de 1ml, tem a consistência de gel, e é comercializado em diversas densidades. Cada densidade tem uma indicação específica. Existem produtos bem fluídos, que tem a intenção exclusiva de hidratar. Agora, existem diversas outras reticulações, e assim diversas consistências.

Os Ácidos Hialurônicos reticulados, além de serem hidratantes tem a função de fazer volume em áreas específicas. Esse volume pode ser feito em pequenas áreas, como por exemplo para preencher rugas finas, mas também pode ser usado para fazer volume em áreas extensas da face. Com essa volumização da face podemos literalmente esculpir a face do paciente.

Podemos aumentar o volume e desenhar os lábios, modelar o nariz, colocar maçã do rosto, queixo, mandíbula.

Com essa “escultura”, podemos tanto reverter o envelhecimento de forma tridimensional, como podemos adicionar pontos de embelezamento.

O resultado vai depender, entre outras coisas, do volume de ácido hialurônico aplicado. Vou colocar aqui algumas quantidades médias de produto, para vocês terem uma idéia (é só uma idéia mesmo, pois a quantidade necessária varia demais, a depender do rosto e da expectativa de cada pessoa):

Preenchimento labial:

1 ml para fazer contorno e aumentar levemente o volume. Para um aumento de volume mais significativo nos lábios é necessário pelo menos 2ml.

Rinomodelação:

Para empinar e esconder o ossinho do nariz (giba) é necessário usar de 1 a 2 ml.

Preenchimento de olheiras:

A quantidade varia demais, dependendo da profundidade das olheiras. Pode ser usada de 1ml (0,5ml por lado) até 4ml (2ml por lado).

Preenchimento de zigomático (maçã do rosto):

Esse é um preenchimento fundamental para promover um lifting no rosto. O volume necessário vai depender do volume do rosto da pessoa, assim como de sua perda óssea e proporções. A quantidade de Ácido Hialurônico vai variar de 1 ml (0,5ml por lado) a 8 ml (4ml por lado).

Preenchimento de mento (queixo):

Esse preenchimento faz uma diferença brutal no perfil, e no contorno do rosto. Mas uma vez o volume vai depender da proporção óssea individual, e vai variar entre 1 a 5ml.

Preenchimento de mandíbula: Mais um preenchimento que muda drasticamente o contorno do rosto. Também é um procedimento procurado pelos homens, para deixar o rosto mais masculino. A quantidade de ácido hialurônico necessária vai variar de 2ml (para tratamentos sutis) a 10ml (5ml por lado) para fazer um desenho mais considerável.

Preenchimento de bigode chinês:

Aqui vale lembrar que antes de preencher o bigode chinês é importante preencher a região das olheiras e do zigomático. Com isso o rosto vai parar de pesar nessa direção mais central. Muitas vezes nem é mais necessário preencher o bigode chinês. Outras vezes ainda será necessário, mas nesses casos se usará de 1 a 2 ml.

Com tudo isso vocês já devem ter percebido que é impossível passar um orçamento de preenchimento facial com Ácido Hialurônico, sem uma avaliação. Cada rosto comporta uma certa quantidade de produto, e cada pessoa tem um desejo específico. Algumas pessoas querem apenas suavizar linhas de expressão, e não querem que ninguém perceba que foi feito algum procedimento. Já outras pessoas querem exatamente o contrário. Com isso a quantidade de ml para um tratamento pode variar de 1 a 20 ml, e o preço também vai variar nessa proporção.

Vale dizer que para os tratamentos ficarem impactantes é necessário usar uma quantidade maior de ácido hialurônico. Muitas pessoas ainda têm medo de ficarem com um aspecto exagerado, mas isso só será possível se usar muitas seringas de preenchedor (quem me dera se uma seringa de ácido hialurônico fosse capaz de mudar tanto assim, não é o que ocorre).

Para quem tem receio de um resultado exagerado, também pode fazer o preenchimento em etapas, visto que podemos reaplicar mais ácido hialurônico a qualquer momento. Assim a pessoa pode ir aos poucos entendendo a mudança, e acrescentar mais produto somente se desejar.

É importante avaliar a qualidade da pele, antes de aplicar o Ácido Hialurônico.

Veja bem, pense no Ácido Hialurônico como um gel, que fará um volume, quando aplicado na face. Esse volume vai aparecer muito mais se o paciente tiver uma pele firme. Se o paciente tiver muita flacidez, a pele só irá esticar se colocarmos muito ácido hialurônico. São aqueles casos em que o paciente não percebe nenhuma diferença visual pós preenchimento, ou ficam muito inflados (quando colocam excesso de produto).  

Em muitos casos é mais inteligente começar o tratamento com procedimentos que melhorem a firmeza e elasticidade da pele, e só depois partir para o ácido hialurônico. São os planejamentos em que optamos por inicialmente bioestimular colágeno.

O Ácido Hialurônico é reabsorvível

E a velocidade da reabsorção depende da quantidade aplicada, e da área (áreas de maior contração e movimento tendem a serem reabsorvidas com maior velocidade. Com isso, a necessidade de reaplicação é variável. Na minha prática clínica percebo que na maioria dos casos, o aspecto da área preenchida após 1 ano ainda está melhor do que quando o paciente chegou pela primeira vez, porém já é necessário fazer um retoque.

Se o paciente fez o preenchimento inicial com a quantidade correta de ácido hialurônico para a área, após 1 ano o retoque será feito com uma quantidade menor de preenchedor do que o tratamento inicial. Desse modo temos um tratamento inicial maior, e manutenções anuais com poucas seringas.

Agora, pode acontecer por exemplo, que uma pessoa que faça muita contração labial (por exemplo uma pessoa fumante) e não perceba mais o volume do preenchimento após 9 meses de aplicação (mesmo nesses casos é importante avaliar com fotos, porque tem chance de ainda ter o ácido hialurônico nos lábios, mas já ter acostumado com o volume).

O fato do ácido hialurônico ser um material completamente reabsorvível é tanto uma vantagem como uma desvantagem. Por um lado, tem a desvantagem de ser um tratamento que deve ser refeito de tempos em tempos, em contrapartida é um tratamento seguro, em relação a um possível arrependimento. Quando trabalhamos com ácido hialurônico não estamos lidando com o “para sempre”. Não existe o risco da pessoa que passa pelo preenchimento perder sua identidade. A pessoa sequer precisa aguardar a completa reabsorção, pois é possível facilmente reverter o preenchimento com uma enzima chamada hialuronidase.

Obviamente ninguém quer investir em um preenchedor para remover depois, mas sabemos que existe atualmente uma moda em deixar o rosto bem anguloso, e o lábio com bastante volume, o que foge do natural. São as pessoas que não querem somente retardar o envelhecimento, querem mudar o formato do rosto, para transformá-lo em um padrão de beleza que está em alta. 

Percebo que essa moda está passando, e muitas pessoas que fizeram esse tipo de tratamento, hoje estão em busca de algo mais sutil e delicado. Nesse ponto o fato de poder reverter o preenchimento com ácido hialurônico é maravilhoso.  Nada impede que alguém queira se inserir dentro de um padrão de beleza, mas é muito conveniente poder remover, caso mude de idéia. 

O fato de existir uma enzima que reverta o Ácido Hialurônico também é muito bom para a segurança em caso de alguma intercorrência.

Qualquer procedimento que façamos tem algum risco para a nossa saúde, e não é diferente com o Ácido Hialurônico. Por ser um procedimento que injetamos um gel reticulado existe o risco do bloqueio de algum vaso sanguíneo, o que dificultaria ou impediria a irrigação dos tecidos da região. É claro que fazendo o preenchimento facial com a técnica adequada, diminuímos drasticamente o risco de um problema desse tipo, mas caso ela ocorra, é possível reverter imediatamente. É um grande trunfo do Ácido Hialurônico frente aos outros preenchedores (Hidroxiapatita de Cálcio e PMMA).

Apesar do Ácido Hialurônico não ser o melhor bioestimulador de colágeno, ele também melhora a qualidade da pele, tanto pelo colágeno, como por ativar células de gordura e por hidratar a região. Por isso é comum em tratamento full face notar uma melhora da pele. Veja, para quem precisa muito de tratamento para flacidez, existem produtos melhores, mas para pessoas com uma flacidez leve, e indicação de volumizar a face, o ácido hialurônico pode ser o primeiro a ser utilizado, e de quebra teremos uma melhora global.

Pensando em otimizar os tratamentos, existe no mercado um produto híbrido, que mistura o Ácido Hialurônico com a Hidroxiapatita de Cálcio.  A marca comercial é o HarmonyCa, da Allergan. Esse produto tanto promove a volumização facial (em áreas posteriores, maçã do rosto e mandíbula), como estimulam o colágeno com maior efetividade.

 Existe uma infinidade de marcas comerciais de Ácido Hialurônico no mercado. Entre as marcas posso citar o Juvederm, Belotero, Renovva, Restilane, Perfectha, Teosyal, entre outros.

2. Hidroxiapatita de Cálcio

A Hidroxiapatita de Cálcio é um componente presente nos ossos e dentes. Os produtos comercializados na Harmonização são composto por microesferas de Hidroxiapatita de Cálcio suspensas em gel aquoso, em uma proporção de 30% de Hidroxiapatita de Cálcio para 70% de veículo carreador (o veículo mais utilizado é a carboximetilcelulose, que é uma formulação com celulose e glicerina).  A função do veículo carreador é deixar a Hidroxiapatita de Cálcio suspensa em um material fácil de aplicar e espalhar.

É um material radiopaco (pode aparecer na imagem do exame de raios X ou na tomografia computadorizada), duro e pesado que não deve ser injetado superficialmente e não é recomendado para o tratamento dos lábios.

Os nomes comerciais mais conhecidos no mercado para a Hidroxiapatita de Cálcio são o Radiesse e o Diamond. Temos outras boas marcas no mercado, como a Victa Lab, a Biometil e o Cientific.

A seringa de Hidroxiapatita de Cálcio lembra a de Ácido Hialurônico, porém o produto é branco. Também é um produto reabsorvível, mas ele se comporta diferente do Ácido Hialurônico.

Vou explicar:

Quando a Hidroxiapatita de Cálcio é injetada no organismo, todo o veículo carreador, que corresponde a 70% do produto é rapidamente absorvido, permanecendo somente os 30% das partículas, que serão degradadas mais lentamente (em aproximadamente 10 a 14 meses).  Com isso, o volume aplicado diminui bastante no primeiro mês pós aplicação, diferente do Ácido Hialurônico, que se mantém estável.

Ao ser degradada, a partícula de Hidroxiapatita de Cálcio estimula a formação de novo colágeno localmente, e nesse momento temos um novo aumento de volume. Por conta da formação de colágeno temos um efeito total de 18 a 24 meses.

Com isso digo que a Hidroxiapatita de Cálcio pode ser utilizada como material preenchedor em algumas áreas do rosto (zigomático/ maçã do rosto, têmpora, mandíbula, mento/queixo).

É um procedimento seguro e bastante tolerado pelo organismo, e apresenta-se estável no local de implantação sem o risco de migrar pelo corpo.

 É um bom material preenchedor, que além de tudo vai estimular colágeno na região aplicada e assim melhorar a qualidade da pele, porém usado dessa forma ele é menos previsível que o Ácido Hialurônico, justamente por essa reabsorção rápida do veículo carreador.

É difícil contabilizar quanto de volume a mais teremos pela estimulação de colágeno, então quem faz o preenchimento com a Hidroxiapatita de Cálcio frequentemente precisa de algum retoque, para estabilizar o efeito visual, o que deixa esse tratamento mais caro que o preenchimento com ácido hialurônico.

Pensando nisso, a empresa Allergan criou um produto Híbrido chamado HarmonyCa, que é uma mistura entre o Ácido Hialurônico com 30% das partículas de Hidroxiapatita de Cálcio, para conseguir o melhor de cada material.  Esse produto tanto volumiza, de forma mais estável que a Hidroxiapatita de Cálcio, como também bioestimula colágeno. É um material interessante para o preenchimento da região posterior, do osso zigomático (maçã do rosto), e mandíbula.

É possível usar a Hidroxiapatita de Cálcio Somente para bioestimular colágeno, sem fazer volume no rosto.

Sim!!! É a técnica em que usamos a Hidroxiapatita de Cálcio diluída. É uma ótima forma de trabalhar com ela, tanto no rosto como no pescoço.

Para trabalhar dessa forma diluímos a Hidroxiapatita de Cálcio em Soro e espalhamos por todo o rosto. Como ela está diluída, não faz volume. No entanto nosso corpo percebe as esferas da Hidroxiapatita como um corpo estranho, e a partir disso produz colágeno na região. O efeito final do tratamento com Hidroxiapatita de Cálcio demora três meses. Nesse período reavaliamos o paciente para verificar a necessidade de mais uma aplicação.

No geral aplicamos mais ou menos 2,0 ml de Hidroxiapatita de Cálcio de uma vez, espalhado pelo rosto, e 3,0ml para a região do pescoço.

O efeito esperado da bioestimulação de colágeno com a Hidroxiapatita de Cálcio é a firmeza na pele.

Eu sempre digo, que para avaliarmos se a bioestimulação de colágeno com Hidroxiapatita de Cálcio funcionou, devemos pegar na pele tratada. O efeito da bioestimulação de colágeno é mais tátil do que visual. Como temos a produção de colágeno e elastina, ao esticarmos a pele percebemos que ela vai esticar menos, por conta das fibras colágenas, e vai voltar para a posição inicial mais rápido, por conta da elastina.

Com essa maior oferta de colágeno na pele, todos os procedimentos posteriores, ficarão melhores, pois uma pele firme responde melhor a todos os tratamentos. Também é um ótimo recurso para pessoas que não querem mudar nada no rosto, mas querem se manter jovens por mais tempo.

3. Ácido Polilático (PLLA)

É um outro bioestimulador de colágeno maravilhoso. Os nomes comerciais mais conhecidos são o Sculptra e o Elevva. É composto por esferas de ácido polilático, com a carboximetilcelulose.

Para a sua aplicação é necessário fazer a sua diluição em água. Dessa forma, a única maneira de usar o PLLA é de forma diluída, distribuída pelo rosto e pescoço (não pode ser usada de forma concentrada, como a Hidroxiapatita de Cálcio). O seu efeito passa ser visível a partir de 30 dias, mas o efeito total é em 3 meses. Como com a Hidroxiapatita de Cálcio, esperamos um efeito tátil, pois o Sculptra deixa a pele mais firme e elástica.

Com a formação de colágeno temos também um leve aumento de volume na região aplicada (a depender da quantidade de produto utilizado). Por isso eu gosto de usar o PLLA em pacientes que tem o rosto fino, e eu evito aplicar o produto na região das bochechas (isso é uma opinião pessoal, ok?).

Em teoria também é possível usar o PLLA como um material volumizador. Nesse caso o profissional tem que aplicar o produto na região posterior da maçã do rosto e mandíbula, aguardar 3 meses para o resultado e reaplicar, até que fique com o resultado desejado. Na prática penso não ser a melhor forma de volumizar o rosto, pois o resultado não é tão previsível quanto o Ácido Hialurônico, e o custo é mais alto.

Não existe uma pesquisa que mostre com clareza qual dos produtos (PLLA ou Hidroxiapatita de Cálcio) seja o melhor. Ambos são ótimos produtos. A escolha do bioestimulador está mais ligada com a experiência do profissional frente aos produtos. Eu pessoalmente uso mais a Hidroxiapatita de Cálcio, mas gosto muito de usar o PLLA em pacientes que têm flacidez e rosto muito magro.

Na minha experiência clínica vejo um efeito visual melhor nesses casos, mas de fato não existe um estudo comparativo para verificar essas impressões. Ambos são ótimos produtos.

4.  Polimetilmetacrilato (PMMA)

É um bioestimulador não absorvível, e um polímero sintético biocompatível. O Polimetilmetacrilato é usado em uma infinidade de próteses e enxertos, justamente por sua biocompatibilidade com o organismo.  O seu formato regular e pequeno diâmetro (cerca de 40 micras) fazem com que ele se mantenha no local injetado, sem migrar para outras partes do corpo. É um material usado no Brasil a mais de 20 anos. O ministério da saúde em 2004 fez uma portaria no Sistema Único de Saúde incluindo o preenchimento com PMMA em pacientes com HIV que apresentam lipodistrofia, que são alterações no metabolismo lipídico e glicídico, agravadas pelo uso dos antiretrovirais.

Ele vem em seringas de 1ml, em duas concentrações diferentes, e seu produto não deve ser diluído. Temos a seringa com 30% de PMMA e 70% de veículo carreador de carboximetilcelulose (da mesma forma que a Hidroxiapatita de Cálcio), e a seringa que contém 10% de PMMA com 90% de carboximetilcelulose.

A seringa de 30% serve para fazermos o preenchimento facial em algumas áreas (zigomático/ maçã do rosto, mento/ queixo e mandíbula). Ele vai se comportar de forma parecida que a Hidroxiapatita de Cálcio sem diluição: O veículo carreador será reabsorvido nas primeiras semanas, de forma a perdermos o volume inicial do preenchimento. No entanto a partir do primeiro mês temos um aumento de volume devido à formação de colágeno.

A seringa de 10% serve para aplicarmos em áreas que necessitam de leve volume, a indicação principal é a bioestimulação de colágeno.

Anteriormente, dezenas de farmácias de manipulação fabricavam o produto com partículas totalmente irregulares, sem o devido controle pelos órgãos competentes. A grande maioria das intercorrências com o PMMA relacionadas a nódulos e migração de material estão relacionados a esses materiais de baixa qualidade. Em 2007, a produção em farmácias foi proibida e ficou a cargo das indústrias produzirem o material sob o controle rigoroso da ANVISA.

Hoje os produtos comercializados no mercado brasileiro são o Biossimetric e o Linea Safe. O PMMA consegue bioestimular um colágeno de melhor qualidade do que os demais preenchedores. O ponto negativo do PMMA é justamente o fato dele não ser completamente reabsorvível.

Se por um lado temos a vantagem de conseguirmos fazer tratamentos de longa duração por outro, caso aconteça alguma contaminação, nódulo ou mesmo arrependimento do paciente é muito mais difícil de contornar, porque ele não sai sozinho.

Veja bem (isso é muito importante saber), o PMMA migra menos que o ácido hialurônico, e tem os mesmos riscos de intercorrência que os outros bioestimuladores. Ele não é pior ou mais perigoso nesse sentido. O problema é a dificuldade de tratar, caso tenha alguma intercorrência.

Além disso, por ser um material permanente, é imprescindível que o profissional seja bem treinado. Assim evita-se erro no plano de implantação e o exagero (em produtos permanentes não podemos nos guiar pela moda, pois não conseguimos remover facilmente o produto em caso de exagero ou arrependimento).

Um outro ponto negativo que vejo é que muitos profissionais se recusam a fazer tratamento em pacientes   que tem PMMA no rosto, com medo de contaminar a região. Isso é uma situação que pode ser bem desagradável para o paciente, que futuramente quer fazer tratamento com outro profissional. Cada vez mais os profissionais da Harmonização Facial têm o equipamento de ultrassom no próprio consultório. Penso que nos próximos anos os profissionais terão menos medo de tratar esses pacientes, por conseguir identificar no ultrassom as áreas com PMMA, e assim conseguir trabalhar com outro material em outra camada da pele.

O ponto positivo do PMMA é a durabilidade e o custo menor. Penso que é um produto mais democrático, pois existem milhares de pessoas que querem melhorar a aparência, mas não tem condição financeira de manter um estilo de vida de tratamentos anuais.

Como vocês devem ter percebido, não existe um produto que seja melhor que o outro. Os produtos são diferentes, com diferentes características e indicações. Eles devem ser escolhidos de acordo com a necessidade do paciente e a expertise do profissional, e não podemos esquecer que na grande maioria das vezes os trabalhos mais bonitos são os que associamos tratamentos.

Ainda existem outros bioestimuladores de colágeno, como a Coprolactona (nome comercial Elanse), e os fios de PDO. Em breve falarei sobre eles.

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